Tadalafil

Was Tadalafil ist

Tadalafil ist ein verschreibungspflichtiger Phosphodiesterase-5-Hemmer, in der Europäischen Union als Cialis zugelassen, für die erektile Dysfunktion und für Symptome der gutartigen Prostatavergrößerung. Charakteristisch ist die lange Wirkdauer, die eine niedrig dosierte tägliche Gabe ermöglicht.

Bewertet wird der Wissensstand. Für beide Indikationen liegen Phase-III-Programme und Metaanalysen vor, dazu Jahrzehnte Marktüberwachung. Die Evidenz ist dicht, einschließlich der negativen Teilbefunde.

Wie es wirkt

Tadalafil hemmt das Enzym PDE5, das den Botenstoff cGMP abbaut. Über den Signalweg Stickstoffmonoxid-cGMP entspannt sich die glatte Muskulatur von Gefäßen und Hohlorganen - im Schwellkörper, aber auch in Prostata und Blasenhals, was die zweite Indikation erklärt.

Aus dem Mechanismus wird oft auf weitere Einsatzgebiete geschlossen. Solche Ableitungen sind Hypothesen; maßgeblich ist, was kontrollierte Studien gemessen haben.

Der Faktencheck zu den Prostatabeschwerden

Hier liegt die entscheidende Unterscheidung. Der International Prostate Symptom Score, kurz IPSS, ist ein Fragebogen: Er erfasst, wie stark sich Betroffene beeinträchtigt fühlen. Der maximale Harnfluss wird apparativ gemessen.

Unter Tadalafil bessert sich der Fragebogenwert deutlich. Der gemessene Harnfluss verändert sich über alle Dosen hinweg praktisch nicht. Beides zusammen ist der Befund, und er sollte nicht auf die erste Hälfte verkürzt werden.

Was die Studien zeigen

Metaanalyse zu Symptomen und Erektionsfunktion

Wang 2018 (Low Urin Tract Symptoms) fasste 13 randomisierte Studien mit 3973 Personen zusammen, Tadalafil 5 mg täglich gegen Placebo über 12 Wochen bei Blasenbeschwerden plus erektiler Dysfunktion. Der IPSS verbesserte sich mit einer standardisierten Mittelwertdifferenz von -2,02 (-2,52 bis -1,53; p<0,00001), die Erektionsfunktion mit 5,18 (4,13 bis 6,23), der BPH-Impact-Index mit -0,58 (-0,84 bis -0,33). Abbrüche wegen Nebenwirkungen waren häufiger, Odds Ratio 1,79 (1,12 bis 2,85; p=0,01).

Der Harnfluss: der einschränkende Befund

Dong 2013 (Urol Int) wertete 8 randomisierte Studien zu Blasenbeschwerden bei Prostatavergrößerung aus. Der IPSS sank um 2,19 Punkte (p<0,00001), die Erektionsfunktion stieg um 4,66 Punkte (p<0,00001). Der maximale Harnfluss verbesserte sich über alle Dosen hinweg nur um 0,26 ml/s und verfehlte mit p=0,14 die Signifikanz; lediglich für 5 mg ergab sich ein Zuwachs von 0,63 ml/s (p=0,04). Schwere Nebenwirkungen: relatives Risiko 1,00 (p=1,00).

Phase-3-Studie mit Placebo- und Tamsulosin-Arm

Zhang 2019 (Int J Urol) randomisierte in einer Phase-3-Studie 909 asiatische Männer über 12 Wochen auf Placebo, Tadalafil 5 mg oder Tamsulosin. Der IPSS sank unter Tadalafil um 5,49 Punkte, unter Placebo um 4,08 Punkte, die Erektionsfunktion stieg um 5,24 gegenüber 1,88 Punkten (jeweils p<0,001). Einen direkten Vergleich mit Tamsulosin berichtet das Abstract nicht.

Tadalafil gegenüber Sildenafil

Gong 2017 (Int Urol Nephrol) verglich in 16 Studien Tadalafil und Sildenafil. Wirksamkeit und Gesamtrate der Nebenwirkungen waren ähnlich, das Profil unterschied sich: unter Tadalafil häufiger Muskel- und Rückenschmerzen, seltener Gesichtsröte.

Wo die Daten aufhören

• Eine objektive Verbesserung des Harnflusses. Der Symptomscore bessert sich deutlich, der apparativ gemessene maximale Harnfluss über alle Dosen hinweg nur um 0,26 ml/s und damit nicht signifikant (p=0,14). Diese Lücke wird meist übergangen.
• Ein Aufhalten der Prostatavergrößerung. Die vorliegende Metaanalyse zeigt ausdrücklich nicht, dass die Progression gebremst oder der Bedarf an Operationen gesenkt wird. Gemessen wurden über 12 Wochen ausschließlich Beschwerde- und Funktionswerte, also Surrogatmarker anstelle des Krankheitsverlaufs.
• Ein eigenständiger blutdrucksenkender Therapienutzen. Dieser ist nicht verifiziert. Die Kontraindikation mit Nitraten und Guanylatcyclase-Stimulatoren unterstreicht die Gefäßwirkung, belegt aber keinen Behandlungsnutzen.
• Wirkungen auf Gehirn und Kognition. Ein neuroprotektiver oder durchblutungsfördernder Effekt im Gehirn wird untersucht, ist am Menschen aber nicht überzeugend belegt. Zulassungsdaten dafür existieren nicht.

Status, Zulassung und Recht

Cialis ist seit dem 12.11.2002 in der EU für die erektile Dysfunktion zugelassen, seit 2012 zusätzlich für Symptome der gutartigen Prostatavergrößerung. Der Wirkstoff ist verschreibungspflichtig.

Die Zulassung von Cialis deckt zwei Indikationen ab; als Adcirca ist Tadalafil zusätzlich für die pulmonale arterielle Hypertonie zugelassen. Eine Anwendung als allgemeiner Gefäß- oder Longevity-Wirkstoff deckt keine Zulassung ab, dafür liegen keine Zulassungsstudien vor.

Sicherheit

Schwere Nebenwirkungen traten bei Dong 2013 nicht häufiger auf als unter Placebo, relatives Risiko 1,00 (p=1,00). Abbrüche wegen Nebenwirkungen waren bei Wang 2018 dagegen häufiger, Odds Ratio 1,79. Gegenüber Sildenafil überwiegen Muskel- und Rückenschmerzen, Gesichtsröte ist seltener.

Die harte Regel betrifft die Kombination: Die gleichzeitige Anwendung mit Nitraten und Guanylatcyclase-Stimulatoren ist laut Zulassung kontraindiziert - keine Vorsichtsmaßnahme, sondern eine Gegenanzeige.

Quellen

• Wang X et al. 2018, Low Urin Tract Symptoms - Metaanalyse 13 RCTs, IPSS und IIEF (PMID 29341503)
• Dong Y et al. 2013, Urol Int - 8 RCTs, maximaler Harnfluss nicht signifikant (PMID 23816815)
• Zhang Z et al. 2019, Int J Urol - Phase-3-RCT mit Placebo- und Tamsulosin-Arm (PMID 30362173)
• Gong B et al. 2017, Int Urol Nephrol - Tadalafil gegenüber Sildenafil (PMID 28741090)
• EMA - Cialis, europäischer Bewertungsbericht

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